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 Espace sur le site des randonneurs avec l'échaillon

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HOTEL L’ÉCHAILLON**

SPA & Activités

05100 NÉVACHE

TÉL : 00 33 (0)4 92 21 37 30

FAX : 00 33 (0)4 92 20 54 82

Adresse Internet : infos@echaillon.com

Site Internet : www.hotel-echaillon.com

 

CONDITIONS D’INSCRIPTION ET D’ANNULATION

 

SARL GENTIL, L’ECHAILLON  IM005130001

Garant financier : BPA Briançon, TVA intracommunautaire : FR3840279613000019

Assurance professionnelle : BEST ASSUR HOTEL, contrat N°2D0182500327                               

Assurance annulation, assistance Open Odyssée et interruption de séjour,

Chez  Europ Assistance, 1 promenade de la Bonnette, 92633 Gennevilliers cedex, 

slv@europ-assistance.fr - contrat N°58 223 429

 

 

1/ LES CONDITIONS D’INSCRIPTION ET D’ANNULATION

 

CONDITIONS D’INSCRIPTION : votre inscription ne sera effective que lorsque nous l’aurons reçue par courrier avec un acompte égal au 1/3 du prix total du séjour. Vous pouvez prendre une option par téléphone pour 4 jours. Passé ce délai, nous la retirerons.

 

RÈGLEMENT DU SOLDE : Il doit être réglé 30 jours avant votre arrivée pour tous les séjours avec activités et pour les séjours hôteliers avec assurance annulation.

 

ANNULATION

 

De notre part :

L’Echaillon se réserve le droit d'annuler un séjour tout compris en cas d'insuffisance de participants (6 minimum, sauf cas particuliers précisés) ou un séjour hôtelier par suite de conditions particulières qui risqueraient de compromettre le bon déroulement du séjour. En cas d'insuffisance de participants, ceux-ci seront prévenus dans un délai minimum de 21 jours. Il vous sera proposé plusieurs solutions de remplacement. Si aucune solution ne vous convient, vous serez remboursé intégralement.

 

De votre part :

En cas de désistement de votre part (sauf si vous trouvez un remplaçant), quelle que soit la raison de l’annulation, il y a nécessité de prévenir l’ÉCHAILLON le plus rapidement possible. Une déclaration écrite est nécessaire avec un certificat médical ou justificatif joint.

 

Les frais qui seront retenus par l’ÉCHAILLON seront calculés en fonction de la date d’annulation constatée, soit : 

- A plus de 30 jours, 10% du montant du séjour, avec un minimum de 30 € par personne.

- Entre 30 et 21 jours, 25% du montant du séjour

- Entre 20 et 8 jours, 50% du montant du séjour

- Entre 7 et 2 jours, 75%  du montant du séjour

- A moins de 2 jours du départ, la totalité du montant du séjour

 

Tout participant ne respectant pas les lieux, dates ou heures de rendez-vous, ne pourra prétendre à aucun remboursement, de même qu'une exclusion décidée par votre accompagnateur, pour niveau insuffisant ou non respect des consignes de sécurité.

 

2/ PROPOSITION DE GARANTIE ASSISTANCE - ASSURANCE ANNULATION  et INTERRUPTION DE SÉJOUR

Elle n’est pas obligatoire mais très conseillée et coûte 3,90% en plus du prix total de votre séjour. Devant la multitude de sinistres, les assureurs ne veulent plus séparer les différentes assurances et nous obligent à vous proposer un contrat groupé comprenant :

une assistance - une assurance annulation - interruption de séjour.

Attention ! De bien étudier les différents contrats que vous propose votre banque avec votre carte de crédit. Il est surtout important de savoir si votre assurance couvre les frais de recherche et de secours.

Vous trouverez ci-dessous un résumé du CONTRAT OPEN ODYSSÉE N° 58 626 373.

Si vous souscrivez, vous recevrez avec votre facture les détails de ce contrat.

 

GENERALITES ASSURANCE ET ASSISTANCE

 

1. OBJET DU CONTRAT

CACAO le 10 avril 2015 pour le contrat n°

Les présentes Dispositions Générales du contrat d’assurance et d’assistance conclu entre EUROP ASSISTANCE, Entreprise régie par le Code des Assurances, et le Souscripteur, ont pour objet de préciser les droits et obligations réciproques d'EUROP ASSISTANCE et des Assurés définis ci-dessous. Ce contrat est régi par le Code des Assurances.

 

2. DEFINITIONS

 

A. définitions communes à l’assurance et à l’assistance

 

Au sens du présent contrat, on entend par :

 

Accident (de la personne)

Un événement soudain et fortuit atteignant l’Assuré, non intentionnel de la part de ce dernier, provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure.

 

Assuré

Sont considérés comme Assurés :

Ÿ     les personnes physiques voyageant par l'intermédiaire du Souscripteur ayant souscrit le présent contrat pour leur compte,

Ÿ     les personnes physiques ayant souscrit conjointement un contrat de voyage auprès du Souscripteur et l’option « assurance/assistance »,

Ÿ     les salariés du Souscripteur.

Ces personnes devront avoir leur domicile en Europe occidentale, dans les DROM, en Nouvelle-Calédonie ou en Polynésie française.

Dans le présent contrat les Assurés sont également désignés par le terme « vous ».

 

Assureur / Assisteur

EUROP ASSISTANCE, Entreprise régie par le Code des Assurances, Société Anonyme au capital de 35 402 785 €, 451 366 405 RCS Nanterre, dont le siège social se situe 1, promenade de la Bonnette, 92230 Gennevilliers.

Dans le présent contrat, la société EUROP ASSISTANCE est désignée sous le terme « nous ».

 

D’autres définitions seront dans le fascicule.

 

3. QUELLE EST LA NATURE DES DEPLACEMENTS COUVERTS ?

 

Les garanties d’assurance et les prestations d’assistance s'appliquent aux déplacements :

Ÿ     de loisirs ou professionnels, forfait, location, croisière, titre de transport (y compris vol sec) réservés auprès de l’organisateur du voyage Souscripteur du contrat, dont les dates, la destination et le coût figurent sur la facture délivrée par l’organisateur du voyage Souscripteur du contrat,

Ÿ     et dont la durée, n’excède pas 90 jours consécutifs.

 

4. QUELLE EST LA COUVERTURE GEOGRAPHIQUE DU CONTRAT ?

Les garanties d’assurance et les prestations d’assistance s'appliquent dans le monde entier, hors de votre Domicile.

 

EXCLUSIONS : de manière générale, sont exclus les pays en état de guerre civile ou étrangère, d'instabilité politique notoire, ou subissant des mouvements populaires, émeutes, actes de terrorisme, représailles, restriction à la libre circulation des personnes et des biens (quel qu’en soit le motif, notamment sanitaire, de sécurité, météorologique, etc.) ou désintégration du noyau atomique ou toute irradiation provenant d’une source d’énergie présentant un caractère de radioactivité.

 

 

5. COMMENT UTILISER LES SERVICES D’EUROP ASSISTANCE?

Vous trouverez dans le fascicule les conditions d’application des garanties et des prestations ainsi que les coordonnées pour déclarer un sinistre et faire intervenir europ assistance.

 

 

7. QUE DEVEZ-VOUS FAIRE DE VOS TITRES DE TRANSPORT ?

Lorsqu'un transport est organisé et pris en charge en application des clauses du contrat, vous vous engagez soit à nous réserver le droit d'utiliser le(s) titre(s) de transport que vous détenez, soit à nous rembourser les montants dont vous obtiendriez le remboursement auprès de l'organisme émetteur de votre (vos) titre(s) de transport.

 

ANNULATION DE VOYAGE

 

1. CE QUE NOUS GARANTISSONS

Nous vous remboursons les acomptes ou toute somme conservée par l'organisateur du voyage, et selon les conditions de vente du voyage (à l'exclusion des frais de dossier, de la prime d’assurance et sous déduction des taxes d’aéroport qui vous sont remboursées par le transporteur), lorsque vous êtes dans l'obligation d'annuler votre voyage avant le départ.

 

2. DANS QUELS CAS INTERVENONS-NOUS ?

Nous intervenons pour les motifs et circonstances énumérés ci-après, à l'exclusion de tout autre :

 

MALADIE GRAVE, ACCIDENT GRAVE OU DECES

(Y compris l’aggravation de maladies antérieures et des séquelles d’un accident antérieur) :

  • de vous-même, de votre conjoint de droit ou de fait ou de la personne vous accompagnant sous réserve qu'elle figure sur la même facture du présent contrat d’assurance,
  • de vos ascendants ou descendants et/ou ceux de votre conjoint ou ceux de la personne vous accompagnant sous réserve qu'elle figure sur la même facture du présent contrat d’assurance,
  • de vos frères, sœurs, beaux-frères, belles-soeurs, gendres, belles-filles,
  • de votre remplaçant professionnel sous réserve que son nom soit mentionné lors de l’inscription au voyage,
  • de la personne chargée, pendant votre voyage :

- de la garde de vos enfants mineurs sous réserve que son nom soit mentionné à la souscription du contrat,

- de la garde d'une personne handicapée sous réserve qu'elle vive sous le même toit que vous et que vous en soyez le tuteur légal et que son nom soit mentionné dès la souscription du contrat.

 

CONTRE-INDICATION DE VACCINATION

 

LICENCIEMENT ECONOMIQUE

  • de vous-même,
  • de votre conjoint,

la décision ou la convocation à l’entretien préalable n’étant pas connue au moment de la réservation de votre voyage ou de la souscription du présent contrat.

 

CONVOCATION DEVANT UN TRIBUNAL UNIQUEMENT DANS LES CAS SUIVANTS :

  • lorsque vous êtes convoqué(e) en qualité de juré d'Assises,
  • dans le cadre d’une procédure d'adoption d'un enfant,
  • dans le cas d’une désignation d'expert nécessitant votre présence.

La date de convocation doit coïncider avec la période de votre voyage.

 

CONVOCATION A UN EXAMEN DE RATTRAPAGE

Suite à un échec non connu au moment de la réservation du voyage (études supérieures uniquement), le dit examen devant avoir lieu pendant la durée de votre voyage.

 

DESTRUCTION DES LOCAUX PROFESSIONNELS ET/OU PRIVES

Intervenue après la date de souscription du présent contrat, par suite d'incendie, d'explosion ou de dégâts des eaux, sous réserve que lesdits locaux soient détruits à plus de 50 %.

 

VOL DANS LES LOCAUX PROFESSIONNELS OU PRIVES

L'importance de ce vol doit nécessiter votre présence et se produire dans les 48 heures précédant votre départ.

 

 

 

L'OCTROI D'UN EMPLOI OU D'UN STAGE SI L’ASSURE EST INSCRIT AU CHOMAGE (POLE EMPLOI)

Débutant avant ou pendant votre voyage.

 

LA MUTATION PROFESSIONNELLE, LA MODIFICATION OU REFUS DES DATES DES CONGES PAYES DU FAIT DE L'EMPLOYEUR

Les congés doivent avoir été accordés par l’employeur avant l'inscription au voyage. Sont exclus de cette garantie les catégories socioprofessionnelles suivantes : chefs d'entreprise, professions libérales, artisans et intermittents du spectacle.

Une franchise, indiquée au Tableau des Montants de Garanties reste à votre charge.

 

REFUS DE VISA TOURISTIQUE PAR LES AUTORITES DU PAYS

Aucune demande ne doit avoir été formulée au préalable et refusée par ces autorités pour ce même pays. Un justificatif émanant de l'Ambassade sera exigé.

 

VOL DE LA CARTE D'IDENTITE, DU PASSEPORT

Dans les 48 heures avant le départ, si ces documents sont indispensables pour votre voyage.

Une franchise, indiquée au Tableau des Montants de Garanties reste à votre charge.

 

DOMMAGES GRAVES À VOTRE VEHICULE

Survenant dans les 48 heures avant votre départ, et rendant le véhicule non réparable dans les délais nécessaires pour vous rendre au lieu de rendez-vous fixé par l’organisateur de voyage ou sur votre lieu de séjour, à la date initialement prévue et dans la mesure où votre véhicule vous est indispensable pour vous y rendre.

 

ATTENTAT

La garantie est acquise si dans les 48 heures précédant la date du commencement du voyage, un Attentat se produit dans un rayon de 100 km du lieu de villégiature.

 

La garantie « Annulation de voyage » ne couvre pas l’impossibilité de partir liée à l’organisation matérielle du voyage par l’organisateur (tour opérateur, compagnie aérienne) y compris en cas de vol sec et/ou sa défaillance (grève, annulation, report, retard) ou aux conditions d’hébergement ou de sécurité de la destination.

 

3. CE QUE NOUS EXCLUONS

Outre les exclusions générales applicables au contrat et figurant au paragraphe « QUELLES SONT LES EXCLUSIONS GENERALES APPLICABLES AU CONTRAT ? » du chapitre « CADRE DU CONTRAT »,  sont exclus :

  • l'annulation provoquée par une personne hospitalisée au moment de la réservation du voyage ou de la souscription du contrat,
  • la maladie nécessitant des traitements psychiques médicamenteux et/ou psychothérapeutiques (y compris la dépression nerveuse) sauf lorsqu’elle a entraîné une hospitalisation supérieure à 4 jours consécutifs au moment de la date d’annulation de votre voyage,
  • l'oubli de vaccination,
  • les accidents résultant de la pratique des sports suivants : bobsleigh, varappe, skeleton, alpinisme, luge de compétition, tout sport aérien, ainsi que ceux résultant d'une participation ou d'un entraînement à des matchs ou compétitions,
  • la non présentation, pour quelque cause que ce soit, de documents indispensables au voyage, tels que passeport, visa, titres de transport, carnet de vaccination, sauf en cas de vol le jour du départ du passeport ou carte d’identité dûment déclaré auprès des autorités compétentes,
  • les maladies, accidents ayant fait l’objet d’une première constatation, d’une rechute, d’une aggravation ou d’une hospitalisation entre la date d’achat de votre voyage et la date de souscription du présent contrat,
  • les frais de dossier, les taxes, les frais de visa et prime d’assurance liés au voyage.

 

4. POUR QUEL MONTANT INTERVENONS-NOUS ?

Nous intervenons pour le montant des frais d'annulation encourus au jour de l'Evénement pouvant engager la garantie, conformément aux conditions générales de vente de l'organisateur du voyage Souscripteur du contrat, avec un maximum et une Franchise indiqués au Tableau des Montants de Garanties.

 

5. DANS QUEL DELAI DEVEZ-VOUS NOUS DECLARER LE SINISTRE ?

Vous devez aviser immédiatement l'organisateur du voyage Souscripteur du contrat et nous aviser dans les 5 jours ouvrés suivant l'Evénement entraînant la garantie. Pour cela, vous devez nous adresser la déclaration de sinistre que vous trouverez à la fin des présentes Dispositions Générales.

En cas d’Annulation et/ou de déclaration tardives, nous ne prendrons en charge que les frais d’annulation exigibles à la date de survenance du Sinistre ayant donné lieu à l’Annulation.

 

LIMITATION DE LA GARANTIE 

L’indemnité due en vertu de la présente garantie ne peut dépasser le montant réel des pénalités facturées suite à l’annulation du voyage. Les frais de dossier, les taxes, les frais de visa et la prime d’assurance ne sont pas remboursables.

 

6. QUELLES SONT VOS OBLIGATIONS EN CAS DE SINISTRE ?

Votre déclaration doit être accompagnée :

  • en cas de Maladie ou d’Accident, d’un certificat médical précisant l’origine, la nature, la gravité et les conséquences prévisibles de la Maladie ou de l’Accident, ainsi que la photocopie de l’arrêt de travail si vous êtes salarié(e) et les photocopies des ordonnances comportant les vignettes des médicaments prescrits ou éventuellement les analyses et examens pratiqués,
  • en cas de décès, d’un certificat et d’un justificatif de lien de parenté,
  • en cas de licenciement économique, d’une photocopie de la lettre de licenciement, d’une photocopie du contrat de travail, et d’une photocopie du bulletin de salaire attestant du solde de tout compte,
  • dans les autres cas de tout justificatif.

 

Le certificat médical doit impérativement être joint sous pli fermé à l’attention du médecin conseil que nous vous désignerons.

A cet effet, vous devez libérer votre médecin du secret médical vis-à-vis de ce médecin conseil. Sous peine de déchéance, l'Assuré se prévalant de la mise en jeu de la garantie doit remettre l'ensemble des pièces contractuellement exigées sans qu'il puisse se prévaloir, sauf force majeure, de quelque motif empêchant leur production. Si vous vous y opposiez sans motif valable, vous risqueriez de perdre vos droits à la garantie.

De convention expresse, vous nous reconnaissez le droit de subordonner la mise en jeu de la garantie au respect de cette condition.

 

Vous devez également nous transmettre tout renseignement ou document qui vous seront demandés afin de justifier le motif de votre Annulation, et notamment :

  • les décomptes de la Sécurité sociale ou de tout autre organisme similaire, relatifs au remboursement des frais de traitement et au paiement des indemnités journalières,
  • l’original de la facture d’annulation établie par l’organisateur du voyage Souscripteur du contrat,
  • le numéro de votre contrat,
  • le bulletin d’inscription délivré par l’agence de voyage ou l’organisateur du voyage Souscripteur du contrat,
  • en cas d’Accident, vous devez en préciser les causes et circonstances et nous fournir les noms et adresses des responsables et, si possible, des témoins.

 

FRAIS D’INTERRUPTION DE SEJOUR

 

1. CE QUE NOUS GARANTISSONS

Nous vous remboursons au prorata temporis, à concurrence des montants indiqués au Tableau des Montants de Garanties, les frais de séjour, souscrits auprès de l’organisateur du voyage Souscripteur du contrat, déjà réglés et non utilisés (transport non compris), à compter du jour suivant l’événement entraînant votre retour anticipé, dans les cas suivants :

 

  • suite à votre transport/rapatriement médical organisé par nos soins, dans les conditions définies ci-avant au paragraphe « TRANSPORT/RAPATRIEMENT »,
  • si un proche parent (votre conjoint, un ascendant, un descendant de vous-même ou de votre conjoint) se trouve hospitalisé (hospitalisation non prévue) ou décède, ou si l’un de vos frères ou sœurs décède et, que de ce fait, vous deviez interrompre votre séjour,
  • si un sinistre (cambriolage, incendie, dégât des eaux) survient à votre Domicile et que cela nécessite impérativement votre présence, et que de ce fait vous deviez interrompre votre séjour,
  • si un Attentat ou une Catastrophe naturelle survient à destination durant votre séjour dans un rayon de 100 km de votre lieu de villégiature, et que de ce fait vous devez interrompre votre séjour.

 

2. POUR QUEL MONTANT INTERVENONS-NOUS ?

L’indemnité est proportionnelle au nombre de jours de séjour non utilisés. L’indemnité est remboursée dans les limites indiquées au Tableau des Montants de Garanties par personne, sans toutefois dépasser le plafond par Evénement. Pour déterminer l’indemnité, seront déduits les frais de dossier, de visa, d’assurance, de pourboire, ainsi que les remboursements ou compensations accordés par l’organisateur du voyage Souscripteur du contrat.

 

 

 

3/ PROPOSITION D’UNE ASSURANCE RC, FRAIS DE RECHERCHE ET DE SECOURS PAR LA CARTE PASSEPORT MONTAGNE

 

ELLE SERT  D’ASSURANCE en été et en hiver dans le monde entier pour  les activités suivantes : ski de fond, ski alpin, randonnée pédestre ou à ski, raquettes à neige, participation à des courses populaires, tous loisirs de montagne pratiqués en pleine nature, à titre familial ou individuel.

Sont exclus toute activité aérienne ou mécanique, saut à ski, saut à l’élastique, la pratique sportive inscrite au calendrier d’une fédération ou exercée à titre professionnel.

 

QUI EST ASSURÉ ? Vous-même, ou, vous-même et votre famille, ou les membres d’un groupe, seuls ou encadrés à condition de pratiquer une des activités décrites ci-dessus.

 

ELLE COÛTE :      

* 18 € pour les adultes et les plus de 16 ans *  9,5 € pour les moins de 16 ans,

* 38 € pour une famille à partir de 3 personnes (enfants>16 ans).

 

Elle est valable 1 an : du 01/11 au 31/10 ou du 01/05 au 30/04

LES GARANTIES DE L’ASSURANCE SONT 

 

1 - Assurance responsabilité civile  (si vous blessez quelqu’un ou lui causez un dommage matériel)

Dommages corporels et matériels pour une somme maxi de 8 000 000 €

 

2 - Frais de recherche et de secours, Frais de premier transport, de retour au domicile ou établissement de soins le plus proche : cette assurance garantit le paiement des frais nécessaires à votre recherche ou à votre sauvetage à la suite d’accident ou de tout autre événement survenu au cours des activités autorisées et mettant votre vie en danger et de votre retour pour un maximum de 15 000 €

 

3 - Remboursement, suite à un accident, de frais engagés non compris dans le prix du séjour : * Cours et location de matériel liés aux activités de montagne et pleine nature.

    * Forfaits : remontées mécaniques, accès aux pistes (fond, raquettes, …)

 

4 - Protection juridique : garantie du recours contre l’auteur responsable de vos dommages et de votre défense devant les tribunaux (30 000 € maximum).

 

L’ASSURANCE COMPLÉMENTAIRE AU PASSEPORT MONTAGNE (en option)

 

Si vous n’êtes pas assuré social ou si vous n’avez pas de mutuelle, nous vous conseillons de prendre en option, l’assurance complémentaire qui comprend l’assurance de votre propre dommage, une assurance décès et invalidité, le remboursement des soins médicaux.

 

ELLE COÛTE : 9,25 € par personne.

 

ELLE COMPREND LES GARANTIES SUIVANTES :

- Invalidité permanente supérieure à 33%  (sur la base de 80 000€)

- Remboursement des frais de soins (après participation des régimes maladie obligatoire et de prévoyance complémentaire)

 et dans la limite des frais réels à concurrence de 3 000 €

- Forfaits :        Prothèses dentaires                             Bris de lunettes

200€ par dent                                       forfait de 200€ par bris

 

ATTENTION : Si vous consultez un spécialiste vous serez remboursé en complément des prestations sociales à condition de prendre l’assurance complémentaire.

Exemple : vous vous blessez au genou en montagne ou à vélo.   Une ambulance vous descend à l’hôpital, après radio on vous fait un plâtre pour une entorse. Vous êtes rapatrié chez vous. Vous consultez un spécialiste privé : 

 

* Si vous avez pris l’assurance à 18 € : Vous serez remboursé par la S.S puis par votre mutuelle des soins donnés à l’hôpital, peut-être du transport en ambulance et d’une partie de la consultation du spécialiste. L’assurance ANCEF prendra en charge les frais de recherche et secours et complètera ou paiera le transport en ambulance; elle vous remboursera le rapatriement (si vous ne possédez pas cette clause par une autre compagnie d’assurance notamment celle de votre véhicule). Elle ne remboursera pas les compléments des visites et soins chez un spécialiste privé.

 

* Si vous avez pris l’assurance complémentaire + 9,25 € : Elle vous réglera en plus tout ce que les prestations sociales et votre mutuelle n’auront pas payé, à concurrence de 3 000 € et donc en partie ou en totalité les frais du spécialiste privé.

 

ATTENTION : TOUS CES FRAIS DEVRONT ÊTRE PAYÉS D’AVANCE PAR VOUS, L’ASSURANCE VOUS REMBOURSERA SUR JUSTIFICATIFS OU FACTURES.

 

QUE FAIRE EN CAS D’ACCIDENT :

 

1 - PRÉVENEZ VOTRE ASSUREUR le plus rapidement possible :

                                   MUTUELLE DU MANS ASSURANCE

                                   B.P . N° 430

                                   26004 VALENCE cedex

                                   Tél : 04.75.41.71.77   Fax : 04.75.44.62.91

 

2 - EXPÉDIEZ SOUS 10 JOURS à l’adresse ci-dessus, la déclaration de sinistre dont modèle ci-dessous

      avec :    * la photocopie de votre carte Passeport Montagne

* le certificat médical précisant la nature des blessures

* l’original de la facture des frais de secours.

 

 

DÉCLARATION D’ACCIDENT si vous avez souscrit au Passeport Montagne

 

NOM et prénom : ........................................……………………………Date de Naissance : ……………….

 

ADRESSE : ..........................................................................…………………………………………………................…….....

...................................................................................………………………………………………………......................

...................................................................................………………………………………………………......................

...................................................................................………………………………………………………......................

 

 

Tél pendant les heures de bureau :.............................................................…………...........

 

PASSEPORT MONTAGNE : N°.......................………………………….……………….

(contrat n° 2.247.444)

 

OPTION COMPLÉMENTAIRE SOUSCRITE (voir ci-dessous)  OUI.... ...    ..NON......

(contrat n° 7588 700)

 

SI OUI,  N° de Sécurité Sociale. ……. / ...... / …...  /.. .... /........ /........ /   /....../

 

Nom et adresse de votre Mutuelle..............................................................................................................................

 

INTERVENTION DE SECOURS OU SAUVETAGE : OUI........ NON…     Payé sur place  OUI.......NON..

 

DATE DE L’ACCIDENT : ……/……/………  LIEU : ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………

 

CIRCONSTANCES..................………………………………………………......................................................................

................................................................................................………………………………………………………...............

........................................................................................……………………………………………………….......................

.......................................................................………………………………………………………........................................

Avec un  tiers : OUI.........NON...            

 

Nom………………………………………………....Prénom............…….....

 

Adresse : …………………………………………........................................................................................................….........

.........………………………………………………………......................................................................................................

 

DATE : ...................                               SIGNATURE :

 

 

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Merci de vous être informés de toutes nos conditions d’adhésion et d’inscription.

Nos rapports avec les assureurs n’en seront que meilleurs.